整形クリニックには腰痛の訴えの患者さんが非常に多く来院されます。
しかし画像診断では問題なく、今一つ原因がはっきりしない事も多々あります。
腰痛を引き起こす力学的ストレスは、多くわけて主に以下の３つが挙げられます。
- 伸張ストレス
- 圧縮ストレス
- 剪断ストレス
その中でも比較的頻度の高い伸張ストレスでは筋・筋膜性の腰痛を引き起こすことが多く見られます。
今回は伸張ストレスによる筋・筋膜性の腰部の痛みの考え方について書いていきます。
目次
腰部への伸張ストレス
座位や立位などの抗重力姿勢では、頭部や胸郭の重みが前方に倒れる力を発生させてるため、腰背部には常に伸張ストレスが生じています。
このような伸張ストレスを強める動作は日常生活に非常に多く、例を挙げると
- ヘッドフォワード（頭頸部前方位）の不良姿勢
- 腕を上げる動作
- 荷物を持ち運びする作業
- 台所仕事など立位で前で作業する動作
これらの動作は、腰背部の伸張ストレスを強める原因となります。
伸張ストレスによって疼痛が生じる場合は以下の組織に由来する機能障害を疑います。
固有背筋内側群（主に多裂筋）
胸腰筋膜
固有背筋外側群（脊柱起立筋）
固有背筋外側群は主に最長筋と長肋筋が挙げられ、広くは脊柱起立筋と呼ばれます。
背部のアウターマッスルとして働くため、脊柱の伸展や回旋などの大きな動作に作用します。
立位や座位、上肢挙上や荷物を運ぶ動作などで生じる腰背部の伸張ストレスに抗して相殺する働きがあります。
不良姿勢や過度な労働、スポーツなどによる継続的な伸張ストレスによって、これらの筋肉は過緊張を強いられ、柔軟性が乏しくなり、前屈動作などが制限されます。
固有背筋内側部
固有背筋内側部は主に多裂筋・長回旋筋・短回旋筋です。
腰部多裂筋は生理的前弯位で最も活動性が高く、後弯位で最も低いと言われています。そのため腰椎後弯位では多裂筋の機能は低下し、椎体間の安定性の低下や下肢の運動にも影響を及ぼします。
多裂筋はL5レベルで最も発達していると言われています。
また慢性的な腰椎後弯位は筋内圧の上昇を招きコンパーメント症候群を引き起こし、疼痛が発生する事があります。
胸腰筋膜
胸腰筋膜は固有背筋群外側部を取り囲むように浅葉と深葉に２層に分けられます。
浅葉の上部では広背筋や下後鋸筋が起始し、下部では大殿筋と連結をしています。
深葉は脊柱起立筋、多裂筋、腹横筋、腹斜筋と密に連結しています。
また胸腰筋膜にはメカノレセプターが存在していると言われ、関節の位置覚や動きを感知して姿勢制御や運動の制動を行っていると言われています。
固有背筋外側群・内側群・胸腰筋膜の疼痛誘発テスト
写真のように前屈テストで疼痛誘発テストを行います。
あくまで胸腰筋膜・固有背筋外側群・内側群の伸張を誘発するため、股関節の屈曲は抑制させる必要があります。
検者が徒手的に骨盤を固定するか、壁などに臀部と両下肢をつけたまま離れないようにして前屈を行う必要があります。
疼痛が発生した場合は、これらの筋・筋膜性の疼痛が考えられます。
前屈テストでの疼痛の原因として考えられる事
この原因としては、以下の運動学的問題が破綻した場合が考えられます。
固有背筋の筋力低下
立位や座位の抗重量下では上半身の重量は胸腰筋膜と固有背筋で支持をします。
固有背筋の筋力が低下すると、胸腰筋膜と固有背筋は過緊張となり、伸張性が低下します。
そのため前屈動作などで過度な伸張ストレスを加えると疼痛が生じやすくなります。
体幹屈筋群の筋力低下
体幹屈筋群の腹横筋と腹斜筋は胸腰筋膜を介して、背部の筋と連結をしています。
体幹屈筋群の筋力が低下した場合は、背部の筋が過剰な収縮を強いられる事となり筋緊張が亢進します。
そうすることによって伸張性が低下して、過度な伸張ストレスが生じる事で疼痛が生じやすくなります。
腸腰筋の短縮
腸腰筋が短縮すると骨盤前傾・腰椎前弯が増強します。
そのため、固有背筋や胸腰筋膜は短縮位となり、柔軟性が低下し、伸張ストレスによって疼痛が発生します。
股関節伸筋群の筋力低下
胸腰筋膜は大殿筋と広背筋の張力によって、背部で帆を張るようにして安定性を高めています。
大殿筋の筋力が低下するとそれを補うために、胸腰筋膜と固有背筋が過緊張を引き起こします。
それにより柔軟性が低下し、伸張ストレスによって痛みが生じます。
マルアライメント
上記の原因はマルアライメント異常を評価する事が重要です。
腰部の伸張ストレスを診る場合、マルアライメントの特に矢状面での立位の姿勢評価が重要となります。
①視診
耳垂‐肩峰‐大転子‐膝関節前部‐外果の前方
②触診
ASISとPSISの高さの評価にて骨盤の傾きを診る
固有背筋の緊張度
まとめ
大殿筋の筋力低下による固有背筋の過緊張は比較的臨床で多く遭遇します。
患者さんで過剰な腰椎前弯が見られる場合、多裂筋の過剰収縮と大殿筋の筋力低下による事が多いです。
その場合、多裂筋のリラクゼーションや柔軟性改善だけでは問題解決しない事も多く、大殿筋のトレーニングを加える事が効果的である事が多い印象です。
また慢性的に背部筋の柔軟性が低下している場合、前屈時に股関節の屈曲を意識させることで疼痛が軽減する事も多く経験します。
このような場合、股関節の屈曲を促通し、前屈時に股関節の屈曲を意識するような動作学習を進めていく事が有効なアプローチになります。